La néphropathie diabétique (ND) est la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale terminale (IRT).

 

Le diabète (principalement de type 2) est présent chez 25-50% des nouveaux patients avec une IRT.

 

La qualité de la prise en charge du diabète et de ses complications va directement influencer l’apparition et l’évolution d’une néphropathie diabétique.

 

Dans la plupart des cas, une insuffisance rénale chronique chez un patient diabétique est liée à une néphropathie diabétique et ne nécessite pas de biopsie rénale pour confirmer le diagnostic.

 

Les atteintes histologiques principales retrouvées sont une augmentation de la matrice mésangiale, un épaississement de la membrane basale et une glomérulosclérose.

 

La néphropathie diabétique – se présente typiquement comme un syndrome clinique qui se caractérise par une macroalbuminurie (> 300 mg par jour), une baisse du débit de filtration glomérulaire et une élévation de la pression artérielle.

 

Chez la plupart des patients, l’IRC peut être attribuée au diabète si une macroalbuminurie est présente ou si une microalbuminurie est associée à une rétinopathie diabétique chez un patient avec un diabète présent depuis plus de 10 ans.

 

Une autre cause à l’IRC doit être suspectée si

 

-absence de rétinopathie diabétique (en particulier dans le diabète de type 1)

 

-un débit de filtration glomérulaire (DFG) bas ou diminuant rapidement

 

-présence d’une protéinurie importante ou présence d’un syndrome néphrotique

 

-présence d’une hypertension artérielle réfractaire

 

-présence d’un sédiment actif (hématurie glomérulaire)

 

-symptômes ou signes d’une maladie systémique

 

-diminution de > 30% du DFG après introduction d’un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)

 

Le diabète de type 1 – la microalbuminurie se développe après 15 ans chez 20-30% des patients.

 

Une néphropathie diabétique va se développer chez 50% des patients avec une microalbuminurie.

 

Une prise en charge intensive du diabète peut prévenir la survenue d’une microalbuminurie et l’évolution vers une IRC.

 

Après 30 ans d’évolution avec un diabète de type 1, la prévalence d’IRT est de plus de 15%, elle peut être diminuée à moins de 9% avec une prise en charge adéquate.

 

Le diabète de type 2 - le risque rénal est le même que pour un diabète de type 1. Le bénéfice d’un contrôle strict du diabète et de la tension artériel est le même que pour le diabète de type 1.

 

Plus de 90% des patients diabétiques qui débutent une dialyse ont un diabète de type 2.

 

L’histoire naturelle de la néphropathie diabétique a été décomposé par Mogensen en cinq stades évolutifs.

 

 Stade 1 d’hypertrophie-hyperfonction, s’installant très tôt après le début du diabète. Le DFG est augmenté, une néphromégalie se constitue progressivement avec hypertrophie des glomérules, augmentation de la surface et du volume des lumières capillaires.

 

Stade 2 de néphropathie silencieuse : il peut durer des années, voire toute la vie chez certains patients, sans signe clinique et/ou biologique d’atteinte rénale.

 

Le DFG reste élevée ou est revenu dans les limites de la normale. La membrane basale glomérulaire périphérique commence à s’épaissir (30% au bout de 5 ans) et la matrice mésangiale à s’élargir.

 

Stade 3 de néphropathie débutante : ce stade survient après 10 à 15 ans de diabète chez environ 30% des diabétiques, et dure une quinzaine d’années.

 

Il est reconnu par une microalbuminurie et une hypertension artérielle. Les lésions histologiques sont installées (expansion du mésangium et épaississement de la membrane basale glomérulaire).

 

Stade 4 de néphropathie diabétique patente, avec macroalbuminurie, baisse du DFG, hypertension artérielle, parfois syndrome néphrotique et hématurie microscopique. Habituellement d’autres complications du diabète sont associées.

 

La glomérulosclérose nodulaire et diffuse caractéristique est régulièrement retrouvée, l’intestitium cortical s’élargit.

 

Stade 5 d’insuffisance rénale terminale, avec sclérose globale de nombreux glomérules et fibrose intersititelle.

 

Le développement d’une néphropathie diabétique est multifactoriel

 

L’hyperglycémie entraîne la surproduction de matrice mésangiale et la croissance cellulaire. Elle favorise la formation des produits de glycations avancées (AGEs) ; le glucose se combine avec des acides aminés libres et des protéines pour produire ces « AGEs ».

 

Ils s’accumulent dans les vaisseaux (ce qui n’est pas bon). Les AGEs vont produire diverses cytokines dont le VEGF et le TGF-beta.

 

L’hémodynamique glomérulaire est perturbée avec hypertension et hyperfiltration qui entraîne une sclérose artériolaire et glomérulaire.

 

Une dysfonction endothéliale entraîne une hyperfiltration en lien avec la production d’oxyde nitrique (NO).

 

Le SRAA est activé et entraîne une croissance cellulaire avec accumulation de matrice mésangiale dans tous les compartiments du rein.

 

La microalbuminurie est la cause initialement d’une atteinte glomérulaire qui évolue vers une macroalbuminurie.

 

Secondairement, cette protéinurie est per se « toxique » avec développement d’une atteinte tubulaire et d’une fibrose interstitielle.

 

Les podocytes sont atteints dans la néphropathie diabétique avec réduction de l’expression de la néphrine, un composant du diaphragme de fente qui va ainsi laisser passer plus facilement des protéines.

 

Source : http://www.carevox.fr