Voici par ailleurs la suite de la définition des mots clés que les affiliés trouveront dans les différents documents pour faire valoir leurs droits :

Forfait global conventionnel (FGC) : tarif conventionnel établi d’un commun accord entre les parties concernées pour chaque type d’hospitalisation que la Caisse est autorisée à prendre en charge dans les établissements sanitaires privés, et ce, indépendamment du tarif forfaitaire de responsabilité (voir définition TFR).

Honoraires conventionnels : Honoraires perçus par le professionnel de santé en contrepartie des prestations de soins dispensées dans le cadre de l’assurance maladie; ces honoraires sont établis par convention entre la Caisse et le syndicat d’une profession de santé.

Hospitalisation classique (séjour hospitalier) : Désigne le séjour de 24 heures ou plus dans un établissement hospitalier ou une clinique. Elle inclut le séjour et les actes techniques dans les différents services de spécialités médicales, de chirurgie et d’urgence.

Elle comporte également les explorations, les actes complémentaires, les produits pharmaceutiques prévus par la nomenclature des médicaments en vigueur et toutes autres exigences médicales prévues par la réglementation et les conventions en vigueur.

Hospitalisation de jour : Prise en charge d’un malade dans un établissement sanitaire, qui, sans justifier une hospitalisation complète, nécessite des soins ou des examens ne pouvant être pratiqués en consultation externe.

L’hospitalisation de jour couvre aussi bien les investigations pour le diagnostic d’une maladie que la pratique de bilans de surveillance, ainsi que les soins médicaux ou même chirurgicaux avec comme condition que cette activité nécessite moins de 24 heures d’hospitalisation.

Identifiant unique du bénéficiaire (ou matricule) : Numéro attribué par la Caisse au bénéficiaire en vue de son identification. Son inscription par le professionnel conventionné sur les formulaires de l’assurance maladie est obligatoire pour deux raisons :

* Il constitue vis-à-vis de la Caisse une preuve de la vérification de l’identité du malade par le professionnel de santé,
* Il constitue le principal moyen pour la Caisse d’identifier l’assuré ou son ayant droit concerné par la prestation.

Lettre-clé : Codage permettant d’identifier un acte médical et possédant une valeur exprimée en unité monétaire. Ce signe est porté par le professionnel de santé sur les feuilles de soins, suivi d’un coefficient valorisant l’acte pratiqué.

Nomenclature des actes médicaux : Liste réglementaire limitative des actes médicaux et paramédicaux affectés de leur cotation. Cette liste est fixée par arrêté du Ministre de la Santé publique.

Ouverture des droits aux prestations : Période durant laquelle l´assuré social et ses ayants droit bénéficient des prestations prévues par l’assurance maladie.

Parcours de soins coordonné : Une modalité d’accès aux différents niveaux de soins dans le secteur privé qui repose sur le choix libre de l’assuré social de ce parcours. L’assuré social informe la Caisse de son choix et de la désignation de son médecin traitant de famille acceptant lui-même cette formule.

L’option d’un bénéficiaire pour ce parcours constitue un engagement tacite de sa part de ne recourir aux autres fournisseurs de soins que sur orientation de son médecin de famille. Sauf situations exceptionnelles fixées par la réglementation, les soins prodigués en dehors de ce parcours ne sont pas couverts.

Soins ambulatoires : Toutes les prestations de soins ne nécessitant pas d’hospitalisation y compris les consultations des différentes spécialités, les visites, les médicaments ainsi que les actes professionnels s’y rattachant.

Système de remboursement des frais : Modalité de prise en charge des frais de soins qui consiste au remboursement par la Caisse au profit du bénéficiaire des frais qu’il a dû avancer au titre des prestations qui lui ont été fournies.

Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) : tarif forfaitaire de rémunération de l’hospitalisation que la Caisse est autorisée à prendre en charge.

Ticket modérateur : Quote-part des frais à la charge du bénéficiaire des prestations de soins, représentant la différence entre les montants des frais dus au titre des prestations de soins prodiguées conformément aux honoraires conventionnels et les montants pris en charge par le régime de base de l’assurance maladie.

Tiers payant : Modalité de prise en charge des frais de soins selon laquelle le patient ne paye au professionnel de santé que la part qui lui incombe au titre de sa participation aux frais de soins. Le reliquat est ainsi payé directement par la Caisse au professionnel de santé.

source : tunisia-today.com